BOP-10

            Fundacja „MAM DOM”				        1 października 2010r.
  (pieczęć organizacji pozarządowej*				 (data i miejsce złożenia oferty)
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

BIURO DS. ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH
URZĄD MIASTA SZCZECIN
pl. Armii Krajowej 1
70-456 Szczecin
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
Konferencja dla opiekunów zastępczych: 
„Mam w rodzinie zastępczej dziecko z zaburzeniami zachowania – jak mu pomóc?”

w dniu 5 listopada 2010r.
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)         
W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

PRZEZ
FUNDACJA „MAM DOM”
(nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE 5 400 zł.

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa : Fundacja „MAM DOM”,
2) forma prawna : fundacja posiadająca osobowość prawną,
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym: 0000288756,
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia : 18.09.2007r.,
5) nr NIP: 8513031346, nr REGON : 320412120,
6) dokładny adres: miejscowość: 70 – 482 Szczecin, al. Wojska Polskiego 78,
   gmina : Szczecin, powiat : Szczecin,
   województwo : zachodniopomorskie,
7) tel. 091 4221444,  faks: 091 4221444,
   e-mail: k.joasiak@wp.pl, http://www.mamdom.org 
8) nazwa banku i numer rachunku : Ing Bank Śląski O/Szczecin,
   Nr konta: 34 1050 1559 1000 0023 2303 0524
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego: Joanna Kawałko - prezes, Mieczysław Krzaczkowski – członek Zarządu,
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie: Fundacja „MAM DOM”, al. W. Polskiego 78 w Szczecinie, tel./fax 0914221444, 
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego): Joanna Kawałko, tel. 0 600 27 19 27,
12) przedmiot działalności statutowej:
 
 a) działalność statutowa nieodpłatna:

1.	pomoc dzieciom, które wymagają specjalistycznej opieki medycznej, szczególnie tym pozbawionym opieki rodzicielskiej; 
2.	przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu, wyrównywanie szans rozwojowych kobiet, mężczyzn i młodzieży oraz wspieranie ich reintegracji poprzez aktywizację społeczno – zawodową w formie szkoleń, warsztatów i programów edukacyjnych;
3.	pomoc rodzinom naturalnym, zastępczym i adopcyjnym w postaci poradnictwa pedagogicznego, psychologicznego, prawnego, medycznego, terapii krótkoterminowej;
4.	pomoc kobietom w ciąży społecznie problemowej;
5.	popularyzacja idei mediacji rodzinnej i społecznej,
6.   popularyzacja różnych form rodzicielstwa zastępczego.

  b) działalność statutowa odpłatna

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

	 

13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania

Zorganizowanie w dniu 5.11.2010r. konferencji dla opiekunów zastępczych (rodziców zastępczych, prowadzących pogotowia rodzinne i rodzinne domy dziecka): 
„Mam w rodzinie zastępczej dziecko z zaburzeniami zachowania – jak mu pomóc?”

2. Miejsce wykonywania zadania

Sala konferencyjna Hotelu ATRIUM w Szczecinie, al. Wojska Polskiego 75.

3. Cel zadania

Wyposażenie opiekunów zastępczych (rodziców zastępczych, prowadzących pogotowia rodzinne i rodzinne domy dziecka) w wiedzę dotyczącą najczęstszych przyczyn zaburzeń w zachowaniu u dzieci, sposobów ich rozpoznania, metod pracy z dzieckiem o szczególnych potrzebach emocjonalnych i edukacyjnych (np. dysleksja), możliwościach specjalistycznej pomocy dzieciom z ADHD – socjoterapia, farmakologia; wpływu sposobu żywienia dziecka na jego zachowanie; możliwościach uzyskania samopomocy w grupie wsparcia rodziców dzieci z zaburzeniami zachowania na terenie miasta Szczecina.

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

 Zadanie będzie polegało na zorganizowaniu w dniu 5.11.2010r. konferencji dla opiekunów zastępczych (rodziców zastępczych, prowadzących pogotowia rodzinne i rodzinne domy dziecka) zatytułowanej „Mam w rodzinie zastępczej dziecko z zaburzeniami zachowania – jak mu pomóc?” W konferencji weźmie udział 80 uczestników, wystąpi 6 prelegentów. Każdy z uczestników otrzyma obszerny komplet materiałów szkoleniowych. W trakcie konferencji cały czas dostępny będzie bufet kawowy, odbędą się 2 przerwy – kawowa z ciastem i śniadaniowa z kanapkami. Każdy uczestnik będzie poproszony o wypełnienie ankiety ewaluacyjnej – jej wyniki zamieścimy w sprawozdaniu merytorycznym z realizacji zadania. 

5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/

1)	do dnia 29.10.2010r.:
a)	rozesłanie zaproszeń drogą mailową i pocztą tradycyjną oraz ustalenie listy uczestników konferencji (liczyć się będzie kolejność zgłoszeń);
b)	wydrukowanie 100 szt. teczek konferencyjnych, kompletów materiałów szkoleniowych w ilości 100 szt., materiałów piśmienniczych (długopisy i notatniki), przygotowanie prezentacji multimedialnych oraz ankiet ewaluacyjnych;
2)	zorganizowanie w dniu 5 listopada 2010 r. w hotelu Atrium w Szczecinie konferencji dla 80 osób – rodziców zastępczych, osób prowadzących pogotowia rodzinne oraz rodzinne domy dziecka.
      Program konferencji:
            9.00 – 9.30  - rejestracja uczestników, odbiór materiałów konferencyjnych i ankiet      ewaluacyjnych;             
            9.30 – przywitanie gości, rozpoczęcie konferencji;
            9.40 – mgr Agata Rutka, psycholog
                       „Terapia zachowania dzieci z  nadpobudliwością psychoruchową"
          10.10 – dr Beata Rajczyk, lekarz psychiatra – specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży
                      „Zaburzenia zachowania u dzieci i młodzieży – przyczyny, objawy, formy pomocy” 
          10.40 – przerwa kawowa: kawa/herbata/soki/woda, ciasto;
          10.55 – mgr Aneta Wasilewska „Wpływ żywienia na zachowania u dzieci”
          11.55 – mgr Katarzyna Bociej – Zdrojewska, terapeuta, prowadzi rodzinny dom dziecka „Skrzynka z narzędziami – strategie radzenia sobie z ADHD”; 
          12.30 – przerwa śniadaniowa: kawa/herbata/soki/woda, kanapki
          13.00 – mgr Marta Baranowska, psycholog, psychoterapeuta
                       „Dziecko z zaburzeniami koncentracji uwagi: Jak pomóc mu w nauce - w     szkole i w domu”
       13.30 – mgr Tamara Olszewska, Koło Pomocy Dzieciom z Nadpobudliwością      Psychoruchową ADHD TPD, 
                       „Grupa wsparcia rodziców dzieci z ADHD i inne formy pomocy”
          14.00 – zakończenie konferencji, zebranie ankiet ewaluacyjnych.  
       3) do 20.11.2010r. przeprowadzenie analizy ankiet ewaluacyjnych, sporządzenie sprawozdania finansowego i merytorycznego. 

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.

Zakłada się, iż 80 uczestników konferencji – rodziców zastępczych, osób prowadzących pogotowia rodzinne oraz rodzinne domy dziecka zostanie wyposażonych w wiedzę dotyczącą przyczyn, objawów oraz sposobów pomocy dziecku z zaburzeniami zachowania (m.in. ADHD, dysleksja, anoreksja, bulimia, depresja dziecięca). Każdy z uczestników otrzyma obszerny komplet materiałów szkoleniowych – znajduje się tam wiedza teoretyczna, ale przede wszystkim wskazówki, jak poradzić sobie i pomóc dziecku, które przejawia zaburzenia zachowania.

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania – 7900 zł.
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
 
 Lp.

	Rodzaj kosztów 
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)

	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity
(w zł)
	Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)

	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów 
(w zł)*	 

1.

2.

3.

4.	
Wynagrodzenie dla wykładowców

Opłata za wynajem sali

Koszt poczęstunku (w tym kawa/herbata/soki bez ograniczeń; ciasto; ciastka; kanapki)

Koszt wydruku teczek konferencyjnych, materiałów szkoleniowych, materiałów piśmienniczych
	
6

1

80

100	
200

600

45

25	
Szt.

Dzień

Osoba

Szt.	
1200

600

3600

2500	
1200

600

3600

-	
-

-

-

2500	
Ogółem
	
-	
-	
-	
-	
7900	
5400	
2500	

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

Rzeczowym wkładem własnym Fundacji jest sprzęt audiowizualny – rzutnik multimedialny (orientacyjny koszt wypożyczenia to 500 zł), materiały szkoleniowe dot. dziecka z ADHD (poradniki wydane przez firmę Jansen Cilag o przybliżonej wartości 2000 zł.) oraz praca 2 wolontariuszy (5 godzin x 25zł. x 2=250 zł.) Wolontariusze będą obsługiwać uczestników konferencji – rejestrować ich obecność oraz odbiór teczek z materiałami szkoleniowymi, kierować do sali itp.
Ogólnie oprócz środków pieniężnych (2500 zł) wkład Fundacji wyniesie ok. 2750 zł.

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:
1.
Źródło finansowania
	Zł
	%
	 
Wnioskowana kwota dotacji
	
5.400
	
67	 
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania - 0 zł/	
2.500	
33
	 
Ogółem
	7.900
	100%

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*

Wkład własny Fundacji pochodzi z:
- 1250 zł. – środki własne Fundacji „MAM DOM” uzyskane od sponsorów prywatnych;
- 1250 zł. – środki własne Fundacji „Szansa Dzieciom” uzyskane od sponsorów prywatnych.

3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

Rzeczowym wkładem własnym Fundacji jest sprzęt audiowizualny – rzutnik multimedialny (orientacyjny koszt wypożyczenia to 500 zł), materiały szkoleniowe dot. dziecka z ADHD (poradniki wydane przez firmę Jansen Cilag o przybliżonej wartości 2000 zł.) oraz praca 2 wolontariuszy (5 godzin x 25zł. x 2=250 zł.) Wolontariusze będą obsługiwać uczestników konferencji – rejestrować ich obecność oraz odbiór teczek z materiałami szkoleniowymi, kierować do sali itp.
Ogólnie oprócz środków pieniężnych wkład Fundacji wyniesie ok. 2750 zł. 	

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.

Organizatorem konferencji jest sama Fundacja „MAM DOM”, współpracują zaś przy jej organizacji: 1) Fundacja „Szansa Dzieciom” – wkład finansowy i osobowy;
2) firma Jansen Cilag – wkład rzeczowy w postaci poradników dot. ADHD,
3) Koło Pomocy Dzieciom z Nadpobudliwością Psychoruchową ADHD TPD w Szczecinie – wkład osobowy,
4) Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Szczecinie.
O objęcie honorowym patronatem konferencji poproszono Prezydenta Miasta – Piotra Krzystka.	 

2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/.

1)	Marta Baranowska – magister psycholog, absolwentka Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, przed obroną doktoratu; niektóre ukończone kursy – muzykoterapia, psychoterapia, badanie osobowości, praca z dziećmi trudnymi, więź małżeńska;

2)	Agata Rutka – magister psycholog, absolwentka Uniwersytetu Gdańskiego, Wydział Psychologii – specjalizacja kliniczna dorosłego i wychowawczo – kliniczna dziecka; trenerka umiejętności społecznych; ukończone kursy m.in. przeciwdziałanie przemocy w rodzinie, studium psychoprofilaktyki uzależnień;

3)	Beata Rajczyk – lekarz psychiatra, specjalista psychiatrii dziecięcej i młodzieży, zajmuje się psychoterapią i reumakoterapią zaburzeń psychicznych osób dorosłych, dzieci i młodzieży w Szczecinie;

4)	Aneta Wasilewska –  magister, specjalista ds. żywienia dzieci, prowadzi wykłady i warsztaty dotyczące wpływu diety dziecka na jego zachowanie;

5)	Katarzyna Bociej – Zdrojewska – mgr pedagog, terapeuta, prowadzi rodzinny dom dziecka; od kilku lat prowadzi warsztaty dla nauczycieli i opiekunów dzieci z ADHD;

6)	Tamara Olszewska – przewodnicząca koła specjalistycznego - Koła Pomocy Dzieciom z Nadpobudliwością Psychoruchową ADHD TPD w Szczecinie; specjalista w pracy z dziećmi z ADHD;

7)	Anna Przytulska– wolontariusz, wiceprezes Fundacji Szansa Dzieciom;

8)	Maria Bohuszewicz – wolontariusz; mgr pedagog, pracownik biura Fundacji „MAM DOM”.

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/.

Fundacja od 3 lat – w ramach działalności Ośrodka Adopcyjno – Opiekuńczego – poszukuje, szkoli i wspiera rodziny zastępcze, pogotowia rodzinne i rodzinne domy dziecka. Nasze wsparcie to pomoc psychologów, terapeutów, logopedy, pedagogów, prawników, ale także pomoc materialna – materiały szkolne, ubrania, zabawki, artykuły dekoracyjne. Propagujemy rodzicielstwo zastępcze w mediach. Oto niektóre przedsięwzięcia Fundacji wspierające rodziny zastępcze:
- wydanie Karty Rabatowej dla rodziców zastępczych (edycja dwuletnia);
- zorganizowanie obchodów Dnia Rodzicielstwa Zastępczego w roku 2007, 2008 i 2009;
- zorganizowanie konkursów plastycznych z nagrodami dla dzieci w opiece zastępczej;
- zorganizowanie półkolonii, kolonii socjoterapeutycznej;
- prowadzenie warsztatów terapeutycznych dla dzieci Misie i Muzeum Wyobraźni
i wiele innych zawartych w sprawozdaniach w działalności Fundacji.

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/.

Nie dotyczy

Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia 20.11.2010r.,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

Joanna Kawałko – prezes
Mieczysław Krzaczkowski – członek Zarządu
 (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
Załączniki i ewentualne referencje:	
1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za rok 2009.*
3. Oświadczenie podmiotu (załącznik nr 1)
Poświadczenie złożenia oferty

	 

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

	 
_____________
* Niepotrzebne skreślić.